&sub=Általános betegbeleegyző nyilatkozat 1.oldal:
Alulírott:
Kérem felvételemet a kórház fenti osztályára. Látogatás céljából történő elérésemhez hozzájárulok ahhoz, hogy a betegfelvételemet követően személyazonosító adataimat, valamint az osztály és kórterem megjelölését, továbbá a látogatásból általam kizártak körét a portaszolgálatnál vezetett betegnyilvántartó naplóba bejegyezzék.
Kizártak köre:
........................................................................................................................................................................................................................
A házirendet elolvastam, tudomásul vettem és kötelezem magam arra, hogy kórházi kivizsgálásom és gyógykezelésem alatt az abban foglaltakat betartom.
A kórházi bent fekvéssel kapcsolatos magasabb szintű ellátás költségeiről a kint elhelyezett tájékoztatót elolvastam, az e szerinti számlázást tudomásul vettem.
Tata, 2008.___.___. .................................................................................................... Beteg ill. törvényes képviselő (szülő) aláírása
.................................................................................................... .................................................................................................... Főnővér lakcíme
Kérem, és ezért beleegyezem, hogy kórházi bennfekvésem során a kórismeret megállapításához, vagy annak pontosításához szükséges, nem műtéti jellegű rutinvizsgálatokat (vérvétel és más laborvizsgálatok, EKG, röntgen, UH, stb) elvégezzék.
Kérem, és ezért beleegyezem, hogy a megállapított vagy valószínűsített kórismeret (diagnózisom), valamint meglévő, korábban is ismert betegségeim gyógyítása érdekében a kórház illetékes kezelőorvosa (osztályos orvos, adjunktus, főorvos) által javasolt és előírt gyógyszeres és nem gyógyszeres (pl. fizioterápiás) kezelésbe.
Tudomásul veszem, hogy a gyógyintézetben egészségügyi szakszemélyzet (nővér, orvostanhallgató, szakorvosjelölt, egészségügyi főiskola, szakközépiskola vagy szakiskola hallgatója, tanulója) képzése is folyik. Beleegyezem abba, hogy kivizsgálásomban és kezelésemben – felelős személy jelenlétében és annak felügyelete mellett – a fenti személyek is részt vegyenek, akiket a betegjogok alapján szintén titoktartás kötelez. Beleegyezem, hogy kivizsgálásom és kezelésem során – oktatási vagy tudományos célból – az észlelt elváltozásokról fénykép(ek) vagy videofelvétel(ek) készüljön/készüljenek azzal a kikötéssel, hogy azon/azokon személyem nem válik felismerhetővé.
Beleegyezem, hogy a beavatkozások során a szervezetemből betegségem természetéből fakadóan szükségesen eltávolított csontszövetet csontbankban tárolják, és orvos szakmai szabályok betartása mellett más beteg műtétjéhez felhasználják. Az így felajánlott csontszövetért anyagi vagy egyéb jellegű ellenszolgáltatásra nem tartok igényt.
Tudomásul veszem, hogy valamennyi kockázattal járó diagnosztikai vagy terápiás beavatkozás (pl.: endoszkó-pos vizsgálat, kontrasztanyagos röntgenvizsgálat, izotópdiagnosztika, sebészeti, ortopédiai, szemészeti, urológiai és más műtétek, altatás, műtéti érzéstelenítés) a kórházban csak külön részletes, írásos tájékoztató anyag elolvasása, a kezelőorvos szóbeli felvilágosítása, és ennek alapján un. “Műtéti és egyéb beleegyező nyilatkozat” aláírása után végezhető el.
Hozzájárulok ahhoz, hogy betegségemmel kapcsolatban közeli hozzátartozóim (házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadó, mostoha– és nevelőszülő, testvér, élettárs) felvilágosítást kaphatnak.
Nem kaphat felvilágosítást:
........................................................................................................................................................................................................................
Általános betegbeleegyző nyilatkozat 2.oldal:
Alulírott kezelőorvosom, gyógykezelésemmel összefüggésben történő adatkezelésről, kivizsgálásom menetéről és a betegségemmel kapcsolatos orvosi kérdésekről teljes körűen szóban tájékoztatott, melyet elegendőnek találtam. Tudomásul veszem, hogy megismerhetem a rám vonatkozó egészségügyi adataimat, a rám vonatkozó orvosi dokumentációba betekinthetek, valamint azokról saját költségemre másolatot kaphatok. Ugyanezek a jogok megilletik közeli hozzátartozóimat is, kivéve az általam kizárt személyeket:
........................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................
Az intézetben esetlegesen bekövetkező halálom esetére törvényes képviselőm, örökösöm, közeli hozzátartozóim jogosultak a halálom okával összefüggő vagy összefüggésbe hozható, továbbá a halál bekövetkezését megelőző gyógykezelésemmel kapcsolatos egészségügyi adatomat megismerni, a rám vonatkozó orvosi dokumentumokba betekinteni, valamint azokról saját költségükre másolatot kapni.
Gyógyszer tájékoztatás:
A 2006.évi XCVIII. tv. 44§-ban foglaltaknak megfelelően nyilatkozom, hogy kezelőorvosom tájékoztatott gyógyszeres kezelésem választási lehetőségeiről, az azonos hatóanyag tartalmú és gyógyszer formájú készítmények engem terhelő várható költségei közötti különbségeiről, illetve ezek helyettesíthetőségének lehetőségeiről. A tájékoztatást megértettem és annak megfelelően döntöttem a megnevezett gyógyszeres kezelés mellett, azzal, hogy a terápiás költségből fakadó esetleges különbözetet vállalom.
A fentieket, mint legjobb tudásunkkal illetve akaratunkkal minden tekintetben egyezőt írjuk alá:
Tata, 2008.___.___. .................................................................................................... Beteg ill. törvényes képviselő (szülő) aláírása
.................................................................................................... .................................................................................................... Tanú Tanú
....................................................................................................
Kezelőorvos
Általános betegbeleegyző nyilatkozat 3.oldal:
A beteg kérdései:
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
A kezelő orvos válaszai:
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................................
Tata, 2008.___.___. .................................................................................................... Beteg ill. törvényes képviselő (szülő) aláírása
.................................................................................................... .................................................................................................... Tanú Tanú
....................................................................................................
Kezelőorvos