&sub=<p align="center"><b>Anaesthesiológiai kérdőív</b></p>
1. Dohányzik-e, ha igen a műtétig maximálisan mérsékelje, vagy ha tudja hagyja el addig.<br>2. Ha körmeit lakozza, azt kérjük távolítsa el.<br>3. Ha kivehető műfogsora valamint kontaktlencséje van, akkor azt a műtőbe szállítás előtt sziveskedjen kivenni, illetve éjjeliszekrényének fiókjában hagyni.<br>4. Amennyiben bármilyen beültetett  inplantátuma, pacemakere, szívbillentyűje, stentje, stomája van, kérjük, már vizsgálat alkalmával jelezze.<br><br>
<p align="center"><u>Kérjük segítse munkánkat az alábbi kérdések megválaszolásával</u></p>
Állt-e orvosi kezelés alatt az elmúlt 3 hónapban, ha igen miben: ........................................................................................................................................................................................................................<br>Nők  esetén jelenleg terhes-e vagy esetleg szoptat? ........................................................................................................................................................................................................................<br>Jelenleg  szed-e rendszeresen gyógyszert? Ha igen mit? ........................................................................................................................................................................................................................<br>Korábbi  műtétek, invazív eljárások (szívkatéterezés)? ........................................................................................................................................................................................................................<br>Korábbi  műtéte során végzett aneszteziológiai eljárás fajtája, esetleg előforduló  szövődmény, allergia? ........................................................................................................................................................................................................................<br>Kapott-e  már vért? Milyen készítményt és mikor? ........................................................................................................................................................................................................................<br><br>
<u>Fennáll-e  jelenleg vagy korábban bármilyen alább felsorolt betegség Önnél vagy rokonainál?</u>
Izomgyengeség, izombetegség                              igen                           nem ........................................................................................................................................................................................................................<br>Szívbetegség  (infarctus,szívizom-,billentyű elváltozások,ritmusvavar, érszűkűlet)? ........................................................................................................................................................................................................................<br>Légzési  rendellenesség, aszthma,vizenyő,allergia, TBC? ........................................................................................................................................................................................................................<br>Perifériás  érbetegségek(érszűkűlet, kóros értágulat -aneurizma- visszér,  thrombosis, vérnyomásproblémák, véralvadási probléma , vérképzési zavar, Lép  probléma? ........................................................................................................................................................................................................................<br>Emésztőrendszeri  probléma (májbetegség, sárgaság, májgyulladás, hepatitisek, epekő, gyomorfekély, hasnyálmirigy probléma, nyelőcső varix)? ........................................................................................................................................................................................................................<br>Anyagcsere  és hormonális betegségek (cukorbetegség, pajzsmirigy betegség, hormonproblémák)? ........................................................................................................................................................................................................................<br>Idegrendszeri  betegségek(epilepszia, tudatzavar, depresszio,bénulás, agyi  aneurizma, Parkinson, agyhártya gyulladás..)? ........................................................................................................................................................................................................................<br>Mozgásszervi  betegségek (Csont, izületi, gerincbetegségek)? ........................................................................................................................................................................................................................<br>Van-e  bármilyen itt fel nem sorolt betegsége? ........................................................................................................................................................................................................................<br>
Tata, 2008.___.___.                                                                               ....................................................................................................                                                                                                                               Beteg ill. törvényes képviselő (szülő) aláírása
....................................................................................................               ....................................................................................................                              tájékoztató orvos aláírása                                                                                       lakcíme