Alulírott:
Kérem felvételemet a kórház fenti osztályára. Látogatás céljából történő elérésemhez hozzájárulok ahhoz, hogy a betegfelvételemet követően személyazonosító adataimat, valamint az osztály és kórterem megjelölését, továbbá a látogatásból általam kizártak körét a portaszolgálatnál vezetett betegnyilvántartó naplóba bejegyezzék.
Kizártak köre:
..................................................................................................................................................................

A házirendet elolvastam, tudomásul vettem és kötelezem magam arra, hogy kórházi kivizsgálásom és gyógykezelésem alatt az abban foglaltakat betartom.

A kórházi bent fekvéssel kapcsolatos magasabb szintű ellátás költségeiről a kint elhelyezett tájékoztatót elolvastam, az e szerinti számlázást tudomásul vettem.

Kérem, és ezért beleegyezem, hogy kórházi bennfekvésem során a kórismeret megállapításához, vagy annak pontosításához szükséges, nem műtéti jellegű rutinvizsgálatokat (vérvétel és más laborvizsgálatok, EKG, röntgen, UH, stb) elvégezzék.

Kérem, és ezért beleegyezem, hogy a megállapított vagy valószínűsített kórismeret (diagnózisom), valamint meglévő, korábban is ismert betegségeim gyógyítása érdekében a kórház illetékes kezelőorvosa (osztályos orvos, adjunktus, főorvos) által javasolt és előírt gyógyszeres és nem gyógyszeres (pl. fizioterápiás) kezelésbe.

Tudomásul veszem, hogy a gyógyintézetben egészségügyi szakszemélyzet (nővér, orvostanhallgató, szakorvosjelölt, egészségügyi főiskola, szakközépiskola vagy szakiskola hallgatója, tanulója) képzése is folyik.  Beleegyezem abba, hogy kivizsgálásomban és kezelésemben – felelős személy jelenlétében és annak felügyelete mellett – a fenti személyek is részt vegyenek, akiket a betegjogok alapján szintén titoktartás kötelez. Beleegyezem, hogy kivizsgálásom és kezelésem során – oktatási vagy tudományos célból – az észlelt elváltozásokról fénykép(ek) vagy videofelvétel(ek) készüljön/készüljenek azzal a kikötéssel, hogy azon/azokon személyem nem válik felismerhetővé.

Beleegyezem, hogy a beavatkozások során a szervezetemből betegségem természetéből fakadóan szükségesen eltávolított csontszövetet csontbankban tárolják, és orvos szakmai szabályok betartása mellett más beteg műtétjéhez felhasználják. Az így felajánlott csontszövetért anyagi vagy egyéb jellegű ellenszolgáltatásra nem tartok igényt.

Tudomásul veszem, hogy valamennyi kockázattal járó diagnosztikai vagy terápiás beavatkozás (pl.: endoszkó-pos vizsgálat, kontrasztanyagos röntgenvizsgálat, izotópdiagnosztika, sebészeti, ortopédiai, szemészeti, urológiai és más műtétek, altatás, műtéti érzéstelenítés) a kórházban csak külön részletes, írásos tájékoztató anyag elolvasása, a kezelőorvos szóbeli felvilágosítása, és ennek alapján un. “Műtéti és egyéb beleegyező nyilatkozat” aláírása után végezhető el.

Hozzájárulok ahhoz, hogy betegségemmel kapcsolatban közeli hozzátartozóim (házastárs, egyeneságbeli rokon, örökbefogadó, mostoha– és nevelőszülő, testvér, élettárs) felvilágosítást kaphatnak.

Nem kaphat felvilágosítást:
..................................................................................................................................................................